Print følgende skema ud (højreklik, vælg “vis udskrift”, indstil størrelse til 80%, print), udfyld skemaet og aflever det/indsend det til lægehuset INDEN første konsultation vedr. dine rejsevaccinationer. Medbring også alle dine vaccinationskort til konsultationen.
NAVN: CPR: telefon:
Rejsedestination (evt. flere lande, udspecificér områderne i de enkelte lande og skriv varigheden i de enkelte områder):
Hvordan skal du bo (hotel, privat, primitivt)?:
Hvor længe skal du rejse i alt?
Hvor gammel er du?
Er du tidligere vaccineret i forbindelse med rejse?
Har du kroniske sygdomme – hvilke?
Er du allergiker – overfor hvad?
Tager du medicin – hvilken?
Sæt kryds i tabellen:
| Køn? | Kvinde | Mand | |
| Hvis kvinde – er du gravid? | Ja | Nej | |
| Rejser du med | forældre | partner | venner |
| barn/børn | andre | alene | |
| Børnenes alder | barn 1 | barn 2 | barn 3 |
| barn 4 | barn 5 | barn 6 | |
| Under min rejse skal jeg evt | Spise primitivt | Vandre | Dyrke ekstremsport |
| Få piercing/tatovering | Leje scooter/MC | Gå til tandlæge | |
| Få operationer | Besøge familie | Møde ny partner |
login
